住院病历范文

2020-04-23 sunbetapp 阅读

  首次病程记录

  XX年XX月XX日15:30

  患者林XX,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。主因“重复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,减轻半月”于XX年XX月XX日下午15时门诊以“慢支急性爆发,慢阻肺”支出院。

  1、病例特色:

  患者林XX,老年男性,自1988年起,每遇爆发继续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,便可好转。每年爆发2~3次,多在秋末冬初时。(现病史,简明)……既往:素常身材较差,少小曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等感染病,1983年曾患“流感”。2004年经X

  线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,今朝仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大年夜”。今朝另有排尿艰苦,夜间尿频。查体:(阳性体征及主要的阴性体征)…辅佐检查:血惯例:血红蛋白156.0g/L,红细胞4.8×1012/L,白细胞11×109/L,中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。X线胸片:示两肺透亮度添加,肺纹理杂乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大年夜小正常。

  2、拟诊评论辩论:

  (一)初步诊断及诊断依据:

  1、慢性支气管炎急性爆发: ①有临时、重复和逐渐减轻的咳嗽、咯痰表现;②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上,近两年关年不断;③

  无肺结核、支气管扩大、支气管气喘等疾病的证据依据1979年由全国慢支会议制订的诊断规范,慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后,咳嗽、咯黄色脓性痰,肺部有干、湿罗音,白细胞11×109/L,中性80%,为慢性

  支气管炎急性爆发表现。

  2、慢性阻塞性肺气肿:①68岁之老年男性;②有22年咳嗽、咯痰史,并有逐渐减轻的呼吸艰苦,末尾仅在上楼、干重活时气急,近两年静卧亦觉气急;③体检有肺气肿征;④X线示两肺透亮度添加,肋间隙增宽。依据患

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